• VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show
  • VTEM Image Show

Запись на прием к врачу через Контакт-центр Минздрава РБ: 09-383

Запись к учасковым врачам ГБУЗ РБ Федоровская ЦРБ через короткий номер 09-383 с мобильного телефона бесплатно...

Подробнее...

Хирургические методы лечения туберкулеза

Среда, 23 Март 2016 10:59 Автор  Ишмухаметов Р.Г. врач-хирург
Оцените материал
(0 голосов)

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.
Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных, с тем чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса. При этом нужно учитывать, что туберкулез нередко двустороннее заболевание и в послеоперационном периоде возможно прогрессирование процесса во втором легком.
К хирургическим методам лечения относятся (кроме описанных выше коллапсотерапевтических операций): экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких – ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии – удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.
Пневмолиз. В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь. После чего проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе. Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.
Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого распространения. При торакопластике поднадкостнично удаляется часть ребер над местом патологического процесса и грудной стенкой коллабируется часть легкого. Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавше¬гося отдела легкого, большие функциональные потери. Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда его состояние не по¬зволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.
Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово- и лимфообращение в легких. Этой операцией достигаются нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого. Для этого при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикоэктомия), извлекают или раздавливают его (френикоэкзерез или френикотрепция). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя – френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

Резекции легких.

В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции на легких стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже – лобэктомии и пневмоэктомии.
На основе современного опыта установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:
1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищем, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.
В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Декортикация и плевроэктомия.

В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдаются панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации – удаления фиброзных наслоений на висцеральной плевре и плевроэктомии – удаления всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.
Кавернотомия – это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основным показанием к вскрытию каверны служит наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии производятся пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.
Хирургическое вмешательство – один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать терапию антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде.

 ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
Легочные кровотечения и кровохарканья туберкулезной этиологии, по современным статистическим данным, составляют 80-90% всех легочных кровотечений.
Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.
Лечение при легочных кровотечениях включает:
1) обеспечение покоя больного в положении полусидя;
2) снижение кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии;
3) повышение свертываемости крови.
Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается:
1) внутривенным введением натрия нитропруссида;
2) внутривенным введением арфонада (ганглиоблокатор быстрого действия).
Систолическое артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт.ст.
Давление в системе легочной артерии снижают:
1) наложением венозных жгутов на конечности (сдавив только подкожные вену, но не артерии) продолжительностью не более 40 минут;
2) внутривенным введением эуфиллина.
Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят:
1) 10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция;
2) 1%-ный раствор протамина сульфата;
3) ингибитор фибринолиза 5%-ный раствор е-аминокапроновой кислоты.
При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови.
Дополнительные методы лечения, используемые при легочных кровотечениях для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса:
1) антибиотики широкого спектра действия;
2) противотуберкулезные препараты.
У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс надо применять в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими полостями распада, без выраженного фиброза. Если источником кровотечения являются свежие деструктивные нижнедолевые туберкулезные поражения, рекомендуется накладывать пневмоперитонеум.
Применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. В случае неэффективности этих способов, а также при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.
Операции при легочных кровотечениях могут быть:
1) экстренными во время кровотечения;
2) срочными после остановки кровотечения;
3) плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

Экстренные хирургические методы

С целью остановки кровотечения больным оказывают экстренную хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легкого. В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, а также функциональных данных производятся сегментарные резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции в случае массивных кровопотерь обязательна заместительная гемотрансфузия.
Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда.
Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда – специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

Спонтанный пневмоторакс
Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, эмфизематозной буллы могут стать причиной спонтанного пневмоторакса. Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря и значительное сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции дыхания может привести к легочной и в дальнейшем к легочно-сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс.
При образовании плевропульмональной фиссуры возникает клапанный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.
Клиника. При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении, у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникает коллаптоидное состояние: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно над областью спонтанного пневмоторакса отмечается ослабленное дыхание.
Рентгенологически в плевральной полости обнаруживается газовый пузырь.
Открытый клапанный спонтанный пневмоторакс иногда осложняется экссудативным плевритом, вследствие чего течение болезни более длительное и тяжелое, чем при закрытом пневмотораксе.
Закрытый ограниченный пневмоторакс без расстройства сердечно-сосудистой деятельности оставляется без вмешательств. Постепенно газ рассасывается, и легкое расправляется.

Прочитано 1351 раз Последнее изменение Среда, 23 Март 2016 12:39

Медиа

Одномоментная резекция легкого
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии